Cestujem na lekárske vyšetrenie / zákrok


Vyplniť najneskôr 48 hodín pred plánovaným vycestovaním.

Vážený žiadateľ o výnimku,
upovedomujeme Vás, že Vaše osobné údaje sú potrebné pre udelenie výnimky. Ich spracúvanie vykonávame vo verejnom záujme podľa § 13 ods.1, písm.e / zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a zmene a doplnení niektorých zákonov.

Formulár pred plánovaným vycestovaním z územia SR do zahraničia (aj zo zahraničia na územie SR) za účelom podania plánovanej alebo pokračujúcej protokolárnej liečby život limitujúceho ochorenia

Pacient, ktorému má byť poskytnutá liečba


Cestujete s doprovodom?

Prvá sprevádzajúca osoba

Pridať dalšiu osobu?

Druhá sprevádzajúca osoba

Pridať dalšiu osobu?

Tretia sprevádzajúca osoba

Pridať dalšiu osobu?

Štvrtá sprevádzajúca osoba


Ďalšie nevyhnutné informácie


Pri nahrávaní súboru prosím použite len súbory vo formáte: pdf, jpg a png


* Povinné pole