Cestujem na lekárske vyšetrenie


Vyplniť najneskôr 48 hodín pred plánovaným vycestovaním

Formulár pred plánovaným vycestovaním do zahraničia za účelom poskytnutia plánovanej alebo pokračujúcej protokolárnej liečby život limitujúceho ochorenia

Pacient, ktorému má byť poskytnutá liečba


Cestujete s doprovodom?

Sprevádzajúca osoba


Účel vycestovania


Pri nahrávaní súboru prosím použite len súbory vo formáte: pdf, jpg a png